日前，由中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)聯(lián)盟共同組織全國(guó)30余位心血管、腦血管和流行病學(xué)專家參與制定的《阿司匹林抗栓治療手冊(cè)》(下稱《手冊(cè)》)，在北京正式發(fā)布。
中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授，北京人民醫(yī)院孫藝紅教授，北京大學(xué)醫(yī)院劉梅林教授，河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、老年病科主任郭藝芳教授等專家均出席了《手冊(cè)》的新聞發(fā)布會(huì)，山東新華制藥股份有限公司副總經(jīng)理賀同慶也作為企業(yè)代表參加了會(huì)議。
據(jù)《手冊(cè)》執(zhí)筆人孫藝紅教授介紹，《手冊(cè)》以問(wèn)答的形式，針對(duì)基層較為關(guān)心的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、不良反應(yīng)及防治、常見(jiàn)臨床問(wèn)題及處理、特殊人群使用的注意事項(xiàng)等，分為72個(gè)小問(wèn)題予以解答，力求證據(jù)確鑿，簡(jiǎn)潔易懂。同時(shí)，《手冊(cè)》將在2015年中華全科醫(yī)師雜志第12期全文刊出。
牽頭編制《手冊(cè)》的胡大一教授在發(fā)布會(huì)上表示：“《手冊(cè)》的正式發(fā)布，將對(duì)指導(dǎo)基層的抗栓治療，改善基層用藥現(xiàn)狀，促進(jìn)合理用藥起到積極的推動(dòng)作用。”
探討阿司匹林的中國(guó)劑量
根據(jù)2014年《中國(guó)心血管病報(bào)告》，我國(guó)心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)因素持續(xù)增長(zhǎng)，心血管病發(fā)病率和死亡率居高不下。估計(jì)全國(guó)有2.9億心血管病患者，心血管病占居民死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8%，在城市為41.9%，每5例中就有2位死于心血管疾病，居各種死因的首位。
“目前我國(guó)心血管病負(fù)擔(dān)日益加重，成為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，加強(qiáng)心血管病防治刻不容緩。阿司匹林是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、適應(yīng)證廣泛和 佳成本效益比的抗栓藥物。各國(guó)指南均將阿司匹林列為抗栓治療的基礎(chǔ)用藥，是心腦血管疾病防治的基礎(chǔ)用藥。調(diào)查卻顯示，由于對(duì)阿司匹林臨床地位認(rèn)識(shí)不足以及顧慮其不良反應(yīng)等原因，仍有部分能從阿司匹林治療中獲益的心腦血管病患者未能服用或長(zhǎng)期服用阿司匹林，這種現(xiàn)象在基層尤為普遍。所以，針對(duì)小劑量阿司匹林的臨床應(yīng)用，應(yīng)注重循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化用藥結(jié)合的原則，提出應(yīng)該探討阿司匹林的中國(guó)劑量，解決中國(guó)患者的問(wèn)題，使藥物治療獲益大化?！焙笠唤淌谡f(shuō)。
經(jīng)過(guò)研究，《手冊(cè)》制定的專家組一致認(rèn)為：根據(jù)臨床研究證據(jù)，預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病的低有效劑量75mg/d，預(yù)防缺血性卒中的低有效劑量50mg/d。而盡管阿司匹林何時(shí)服用 好，目前沒(méi)有定論，但重要的是長(zhǎng)期堅(jiān)持服用阿司匹林，因?yàn)榘⑺酒チ忠坏┥В淇寡“寰奂饔檬浅掷m(xù)性的，不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)某一時(shí)辰服藥。
發(fā)布會(huì)上，劉梅林教授對(duì)于胡大一教授提出的中國(guó)劑量表示贊同：“在臨床工作中，我們經(jīng)?？吹椒眯┝堪⑺酒チ殖鲅幕颊撸崾緫?yīng)有個(gè)體化的治療選擇。盡管既往的臨床研究證據(jù)提示阿司匹林劑量應(yīng)在75mg/日以上才能有明確抗栓療效，但缺乏中國(guó)人群劑量探索的大規(guī)模臨床研究證據(jù)。根據(jù)北大醫(yī)院老年內(nèi)科多年血小板聚集率檢測(cè)的臨床經(jīng)驗(yàn)，阿司匹林40mg/日仍具有明顯抑制血小板聚集率的作用，服用劑量與血小板聚集率、出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)?；颊叻冒⑺酒チ謺r(shí)應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。老年人容易出現(xiàn)阿司匹林相關(guān)的不良反應(yīng)，尤應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)。”
因此，劉梅林教授建議，根據(jù)病情需要，進(jìn)行個(gè)體化選擇，服用阿司匹林時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并預(yù)防出血，必要時(shí)使用PPI或H2受體拮抗劑。對(duì)于支架術(shù)后、急性冠脈綜合征等患者一年內(nèi)應(yīng)盡量堅(jiān)持服用阿司匹林75-100mg/日等雙聯(lián)抗血小板治療。但對(duì)于一級(jí)預(yù)防人群，應(yīng)充分評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)在獲益遠(yuǎn)超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的前提下使用小劑量阿司匹林。
同樣對(duì)《手冊(cè)》的撰寫(xiě)過(guò)程予以深切關(guān)注的郭藝芳教授則指出，血栓栓塞事件是心血管病致死致殘的主要機(jī)制之一。長(zhǎng)期以來(lái)，阿司匹林在心血管疾病防治中一直發(fā)揮著重要作用。確鑿證據(jù)表明，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，可以顯著降低心肌梗死、腦卒中以及性死亡與全因死亡率。
“因而，阿司匹林被視為心血管病二級(jí)預(yù)防的基石。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循我國(guó)指南性文件的相關(guān)建議，合理應(yīng)用阿司匹林，大程度的降低缺血性心腦血管疾病的致死致殘風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際上各種指南對(duì)于阿司匹林用藥策略的建議有所不同，我們應(yīng)以中國(guó)心血管病預(yù)防指南以及抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)等針對(duì)我國(guó)人群制定的指南性文件為依據(jù)，確定接受阿司匹林治療的適宜人群。”郭藝芳教授博表示，這也是《阿司匹林抗栓治療手冊(cè)》編撰并推廣的終目的。
首提腸溶緩釋劑型的優(yōu)勢(shì)
另外，對(duì)于阿司匹林餐后還是空腹服用這個(gè)一直存在的爭(zhēng)議的問(wèn)題，《手冊(cè)》專家組認(rèn)為，目前臨床常用的阿司匹林為腸溶或腸溶緩釋劑型，外有一層耐酸的包衣，保護(hù)它通過(guò)胃內(nèi)酸性環(huán)境不被溶解，到達(dá)小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收，以減少胃腸道不良反應(yīng)。如在飯中或飯后服，阿司匹林會(huì)與食物中堿性物質(zhì)混合延長(zhǎng)胃內(nèi)停留時(shí)間，釋放阿司匹林會(huì)產(chǎn)生胃腸道副作用?？崭狗每煽s短胃內(nèi)停留時(shí)間，順利到達(dá)吸收部位小腸。因此，建議阿司匹林腸溶或腸溶緩釋片 好空腹服用。
值得一提的是，《手冊(cè)》還全面總結(jié)了目前使用的阿司匹林劑型，首次提到了腸溶緩釋劑型的優(yōu)勢(shì)。專家組指出，目前使用的阿司匹林劑型主要有平片、腸溶以及腸溶緩釋劑型。各種劑型均有不同的特點(diǎn)，長(zhǎng)期使用要注意根據(jù)劑型特點(diǎn)個(gè)體化給藥，其中腸溶緩釋劑型的優(yōu)勢(shì)在于腸道內(nèi)緩慢釋放與吸收，提高生物利用度，減少腸胃刺激，血藥濃度更趨平穩(wěn)。
具體來(lái)講，阿司匹林產(chǎn)生胃腸道副作用的兩大途徑：(1)對(duì)胃黏膜的直接刺激作用；(2)干擾PGs(主要為PGE2)合成，降低粘膜并使具有保護(hù)作用的粘液及碳酸氫鹽合成減少。而腸溶緩釋劑型則能避免阿司匹林在胃內(nèi)崩解，并使其在腸道內(nèi)緩慢釋放，保證PG的平衡，就能降低胃腸道不良反應(yīng)，提高患者耐受性。
以新華制藥首創(chuàng)的四類新藥阿司匹林腸溶緩釋片(介寧)為例，該產(chǎn)品采用了先進(jìn)的腸溶包衣技術(shù)，該工藝特點(diǎn)是包衣抗酸性強(qiáng)，胃內(nèi)不溶解，只有在小腸上段(PH值=6.8)開(kāi)始溶解釋放，避免了阿司匹林對(duì)胃壁的直接侵蝕，從而減少了胃粘膜損害及胃出血事件的發(fā)生；同時(shí)緩釋技術(shù)的應(yīng)用于行業(yè)水平，使介寧具有很好的藥物緩釋效果，避免了阿司匹林在腸腔內(nèi)劇烈崩解和釋放帶來(lái)的不利影響。
實(shí)際上，作為《手冊(cè)》的積極支持者，新華制藥一直不遺余力地配合專家組推廣《手冊(cè)》。新華制藥副總經(jīng)理賀同慶在會(huì)上指出，新華牌阿司匹林原料藥是業(yè)界公認(rèn)的金字招牌，目前年產(chǎn)能達(dá)1.5萬(wàn)噸，居位，是唯 一通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證與歐盟COS認(rèn)證的品牌，產(chǎn)品出口北美、歐盟，具有強(qiáng)大的規(guī)模及質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)。
“新華制藥有能力也有責(zé)任為中國(guó)人提供高品質(zhì)的阿司匹林制劑。介寧是新華制藥首創(chuàng)的小劑量阿司匹林，具有腸溶+緩釋雙重保障、劑量調(diào)整靈活方便的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，新華制藥將不斷提供臨床證據(jù)，支持其在臨床大規(guī)模推廣使用，致力于促進(jìn)抗栓治療領(lǐng)域的學(xué)術(shù)推廣與臨床教育工作，從而推動(dòng)中國(guó)健康事業(yè)的不斷發(fā)展?！辟R同慶說(shuō)。
據(jù)了解，自2009年以來(lái)，介寧已先后被多個(gè)省份列入乙類醫(yī) 保目錄，以及全國(guó)22個(gè)省市自治區(qū)的藥品集中采購(gòu)目錄，成為小劑量阿司匹林臨床必需的劑型；2014年又作為獨(dú) 家品種列入國(guó)家低價(jià)藥品目錄。目前，該產(chǎn)品已受到臨床的廣泛認(rèn)可。
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